Of je werk de cliënt bereikt? Juist dat signaal zie je niet terwijl je werkt

Een therapeut over wie ik hoorde, verliet een sessie met het gevoel dat het goed was gegaan. De cliënt was meegaand geweest, makkelijk, knikte snel. Een paar sessies later, met datzelfde warme knikken nog in de kamer, kwam de cliënt niet meer. Ze speelde de uren af, op zoek naar de wending die ze had gemist. Was er zo'n wending? Nee, niets aanwijsbaars. Geen ruzie, geen kille stilte, geen moment waarop het zichtbaar brak. Alleen een cliënt die al weken stilletjes de bewegingen maakte, terwijl zij die meegaandheid las als vooruitgang.

En juist dat is het ongemakkelijke. De band tussen die twee, wat wij de therapeutische alliantie noemen, is het dichtst wat ons vak heeft bij een aflezing van de vraag of het werk déze mens bereikt. Over 295 studies en ruim 30.000 cliënten heen voorspelt de sterkte van die band de uitkomst met r = .278, het betrouwbaarste signaal binnen de therapie dat we hebben (Flückiger e.a., 2018). Corrigeer voor vroege symptoomverandering en de andere stoorzenders, en het houdt nog stand op r = .244 (Flückiger e.a., 2020). De alliantie is dus het instrument dat je vertelt of wat je doet landt bij de mens in de stoel. En het is precies het instrument waarvan je je eigen ogen het minst kunt vertrouwen, juist terwijl je het gebruikt.

Het signaal dat je het hardst nodig hebt, zie je het slechtst

Wat meet de alliantie eigenlijk? Niet of je in het algemeen een goede therapeut bent. Wel of jóuw manier van werken déze cliënt bereikt, deze maand, op dit probleem. Rafelt het, dan komt de boodschap binnen: de aanpak landt hier niet. En de cliënt is degene die die boodschap vasthoudt.

Geeft hij hem af? Meestal niet. Van 547 volwassenen in therapie zei 93% wel eens tegen de therapeut te hebben gelogen (Blanchard & Farber, 2016). In langer lopende trajecten liet 65% van de cliënten in een gegeven sessie iets onuitgesproken, en wat het vaakst werd ingeslikt, was juist een negatief gevoel over de therapie zelf (Hill e.a., 1993). Het signaal dat je het hardst nodig hebt, dat het werk hen niet bereikt, is dus het signaal dat de cliënt het beste verbergt. Waarom verbergt iemand juist dát, wat het zou kunnen verhelpen? Omdat "dit werkt niet voor mij" zeggen tegen degene die het hardst zijn best doet, voor een cliënt voelt als wreedheid. Dus knikt hij maar.

Leg daar nu de getallen over overeenstemming naast. Vraag je therapeut en cliënt om dezelfde alliantie te beoordelen, dan komen die twee oordelen maar overeen voor r = .36 (Tryon e.a., 2007). En de richting is niet vleiend: cliënten schatten de band meestal hóger in dan hun therapeut, maar juist wanneer de therapéut hem hoger inschat, valt de uitkomst van de cliënt vaak slechter uit (Moshe-Cohen e.a., 2022). Het uur dat voor jou prima voelde, is de aflezing die het minst zegt over de vraag of je werk werkelijk landt.

In principe zichtbaar, in het moment onzichtbaar

Hier zou je terecht kunnen tegenwerpen: ervaring dicht dat gat toch wel? Twintig jaar in de kamer levert je toch een oog op voor de breuk terwijl die gebeurt?

Ja, maar dat blijkt niet zo. En juist daar is het de moeite waard even stil te staan. Toen onderzoekers testten hoe goed mensen alliantiebreuken opmerken, waren doorgewinterde professionals niet accurater dan beginners, en sloegen ze juist váker vals alarm, meer zelfverzekerde misverstanden, niet minder (Talbot e.a., 2019). Het gat is geen tekort aan kunde of zorg. Het is structureel. Je zit ín het gesprek, draagt de last van het voeren ervan, terwijl het ene bewijsstuk dat je nodig hebt actief voor je wordt achtergehouden.

Toch is de breuk niet onzichtbaar in absolute zin. En dat verschil doet ertoe. Neem dezelfde sessie, neem haar op, en geef haar aan getrainde beoordelaars: zij zien de breuken helder. Met het standaard observatiesysteem zijn onafhankelijke codeerders het opvallend eens over wat er gebeurde: een ICC van .85 tot .98 op de frequentie van breuken (Eubanks e.a., 2019). In één onderzoek met 201 opgenomen sessies ving die observatiecodering méér breuken dan de cliënten zelf op hun vragenlijst na de sessie meldden, inclusief, veelzeggend, de oplopende spanning bij de paren die later uitvielen (Coutinho e.a., 2014). In principe dus zichtbaar. In het moment onzichtbaar. Dezelfde gebeurtenis die een codeerder betrouwbaar van de band haalt, is degene die jij live niet kunt vangen.

Wil dat zeggen dat therapeuten blind zijn? Nee. Is een behandelaar getraind om op breuken te letten en blijft hij waakzaam, dan loopt zijn aflezing redelijk gelijk op met die van de cliënt (Zilcha-Mano e.a., 2020). Het gat is niet "de therapeut mist het altijd". Het gat zit tussen wat van een opname te halen valt, door iemand die niets anders te doen heeft dan kijken, en wat een werkende therapeut, middenin het uur, hoofd vol, kan opvangen bij een cliënt die het druk heeft met verbergen. Dat gat dicht geen mate van aandacht helemaal. Het verlies zit ingebakken in de plek waar jij zit.

Wat het kost om het niet te weten, en het deel dat te herstellen valt

Waarom doet dit ertoe, voorbij het ongemak van je vergissen in een sessie? Omdat de alliantie niet alleen voorspelt wie vooruitgaat. Ze voorspelt ook wie weggaat. Ongeveer 19,7% van de cliënten stopt de therapie vroegtijdig (Swift & Greenberg, 2012), en de stille terugtrekking die de lege stoel voorafgaat, is precies de breuk die je niet kon zien.

Maar onder dit alles ligt een echt hoopvol getal. Wordt een breuk opgemerkt en doorgewerkt, hersteld in plaats van gladgestreken, dan is het effect op de uitkomst r = .29, een verbetering bóven wat een constant gladde alliantie had opgeleverd (Eubanks e.a., 2018). De gescheurde-en-gemaakte band doet het beter dan de band die nooit zichtbaar scheurde. De inzet is dus niet abstract. Neem je eigen caseload, de cliënten die je deze maand ziet, en tel er één op de vijf die stilletjes naar de deur kan drijven. Het herstel dat dat kan keren, hangt af van het opmerken van de scheur. En opmerken is het ene wat het moment voor je verbergt.

Dit is het enige wat Freudche hier doet. Na een sessie laat Engagement je zien hoe deze cliënt vandaag meedeed, alleen afgezet tegen zijn eigen gebruikelijke patroon over eerdere sessies, nooit tegen dat van een ander. Liepen de antwoorden korter dan voorheen? Hoe vaak ging het naar dieper, gevoeliger terrein? Hoe verschoof het ritme van het heen-en-weer? Een cijfer, een percentage, een risiconiveau? Nee, niets van dat. Geen oordeel. Alleen zachte banen en een rustige trend, het soort trage drift over sessies heen dat één uur in de kamer juist verbergt. Het meet je techniek niet, en het beoordeelt niet of het werk landt. Die aflezing blijft van jou. Het laat zien wat er over de weken verschoof, zodat jij de vraag iets eerder voelt opkomen. Jij leest het. Jij beslist. Jij brengt het de kamer in.

Ergens is er een cliënt die warm knikkend de laatste goede sessie doorkwam en nooit meer terugkwam, en een uur dat je naderhand afspeelde, op zoek naar de wending die je had moeten zien. Was er een heldere wending? Nee. Die is er zelden. Het signaal dat je werk hen niet meer bereikte, was echt, en betrouwbaar terug te vinden op elke opname, en structureel verborgen voor de ene mens die het het hardst nodig had. Dat uur lees je nooit perfect terwijl je het beleeft. Maar over de weken heen merk je de drift misschien net op, voordat de stoel stil wordt.

Onderzocht door Freudche.