Het moeilijkste wat een therapeut onthoudt, is wie iedereen is

Een cliënt zit midden in een zin, ergens goeds, eindelijk aan het praten. "En toen zei Mark dat hij er klaar mee was." En in die halve seconde voordat je knikt, doet je hoofd iets stils en duurs. Mark. Is Mark de broer, of is Mark de manager? Het was de broer die naar Rotterdam verhuisde, en de manager die dat wrede ding zei bij de beoordeling. Of was het andersom. Je houdt je gezicht stil en draait de zoekopdracht, en ondertussen luister je niet echt naar de volgende zin. Je hebt zojuist één naam betaald met een stukje van precies datgene waarvoor je de kamer in kwam.

Elke therapeut kent dit moment, en bijna niemand benoemt het. Waar praten we over? Over onthouden wat een cliënt zei. En waar praten we veel minder over? Over de zwaardere klus eronder: onthouden wie iedereen is. De partner en de ex. De moeder die te veel belt en de vader die nooit belt. De zus die het prima doet en de zus die "eigenlijk het probleem is". De baas, de vriend, de man van die vriend die steeds weer terugkomt. Die cast is de hele wereld van je cliënt. En jij wordt geacht binnen te lopen terwijl je hem al draagt.

De cast is groter dan de buffer

Hoe groot is het deel dat dat dragen doet? Klein. Je werkgeheugen, de werkbank waarop je in het moment denkt, houdt bij gezonde volwassenen ongeveer drie tot vijf betekenisvolle dingen tegelijk vast (Cowan, 2001; 2010). Niet de beroemde zeven. Die "zeven plus of min twee" die iedereen half onthoudt, kwam van Miller in 1956, en beschreef iets smallers: het aantal cijfers dat je kunt terugzeggen. Miller was er zelf al voorzichtig mee (Miller, 1956). Het eerlijke getal voor echt werkgeheugen ligt dichter bij vier.

Tel dan de cast van één cliënt. Partner, ex, moeder, vader, broer of zus, kind, baas, de vriend die eigenlijk het probleem is. Nu al voorbij de buffer, en dat is één cliënt. Wat gebeurt er als de mensen in het verhaal de plekken in je hoofd overtreffen? Hetzelfde wat iedereen overkomt: een paar vallen eruit, je reikt ernaar, en ze zijn weg.

Het is één pot, en de zoekopdracht steelt van het luisteren

Hoeveel potjes aandacht heb je eigenlijk? Eén. De cognitieve-belastingtheorie heeft daar een nuchtere en een beetje harde kern over: werkgeheugen is één gedeelde pot, en wat je aan het ene besteedt, kun je niet aan het andere besteden (Sweller, 1988). Dat dit ook voor klinisch redeneren geldt, is goed onderbouwd (Young et al., 2014). Is die zoekopdracht ("Mark, de broer of de manager?") dan gratis aandacht die je toevallig over had? Nee. Ze is geleend. Elk stukje dat je besteedt aan reconstrueren wie wie is, is een stukje dat niet naar de cliënt gaat, niet naar de formulering die achter in je hoofd ontstaat, niet naar simpelweg aanwezig zijn. Het boekhouden en het luisteren drinken uit dezelfde beker.

Faalt dat geheugen ook echt, of is het maar een gevoel? Het faalt. Cliënten zelf, een week later gevraagd, onthouden maar ongeveer een derde van de behandelpunten die een sessie behandelde (Zieve, Woodworth & Harvey, 2020). En als de mens om wiens eigen leven het gaat maar een derde vasthoudt, wat denk je dan dat de behandelaar vasthoudt van twintig andere levens? De last is niet ingebeeld, en niet gratis. Over 18.322 cliënten bij 173 therapeuten had caseload een klein maar statistisch echt effect op de uitkomst (Bailey et al., 2021). Klein, eerlijk klein. Maar echt, en de verkeerde kant op: hoe meer mensen je draagt, hoe iets slechter het meestal gaat.

En de last vermenigvuldigt

In de dagelijkse praktijk is een volle caseload al gauw twintig of dertig actieve mensen. Houd dat naast een cast van acht of tien elk, en de geheugenlast stopt met optellen en begint met vermenigvuldigen. En de tijd om dat te herladen, waar haal je die vandaan? Leg er maar eens overheen waar de uren al heen gaan. Een toonaangevende tijdsstudie onder artsen (geen therapeuten, dus lees het als illustratie van het bredere klinische patroon, niet als cijfer voor je eigen vak) vond dat ze meer van de werkdag aan bureau- en schermwerk besteedden dan aan de patiënt voor hen (Sinsky et al., 2016). Dichter bij huis beschrijft GGZ Nederland dat Nederlandse ggz-professionals ruwweg een derde van hun werktijd aan administratie kwijt zijn, soms meer dan aan de patiënt zelf (GGZ Nederland via Zorgvisie, 2017; NOS, 2017). De tijd waarin je de cast zou kunnen herladen, is dus dezelfde tijd die de papierwinkel al opeet. De druk komt van twee kanten tegelijk.

Het vak loste dit allang op, met de hand

Nu de wending, en het is een troostende. Wisten therapeuten dit niet allang? Jawel. Al tientallen jaren weten ze dat de cast niet in je hoofd hoort, en ze deden er iets aan, lang voordat er software bestond. Ze tekenden hem. De familiekaart (je kent hem misschien als genogram, het schema van iemands relaties over de generaties, met nabijheid en conflict zo op de lijnen erbij; de bredere neef ervan, de ecomap, rekt datzelfde plaatje uit naar de hele sociale wereld) bestaat om precies één reden. Om de relationele cast uit het overvolle hoofd van de behandelaar te halen en op papier te zetten, waar hij stil blijft liggen.

Dat instinct klopte, en het klopte om de reden waar dit hele stuk over gaat. Een mens valt pas te begrijpen binnen het web van mensen om hem heen, en dat web is te groot en te verknoopt om in je werkgeheugen te houden. Ja, maar bewijst zo'n kaart dan dat de therapie beter wordt? Daar moeten we eerlijk in zijn: het formele bewijs ervoor is grotendeels kwalitatief en op haalbaarheidsniveau, geen hard uitkomstcijfer (Joseph et al., 2023). Maar dat was nooit hun taak. Hun taak was de plek te zijn waar de cast woonde, zodat de behandelaar het niet hoefde te zijn (Hartman, 1978/1995; McGoldrick & Gerson, 1985). Decennialang was de enige adder dat je het ding met de hand moest tekenen, en opnieuw tekenen, en dat het in een la lag.

Wat de last eigenlijk belast

Waarom doet dit er iets toe, voorbij de eigen vermoeidheid van de therapeut? Vanwege wat het de cliënt kost. Therapeutische aanwezigheid vraagt om een vreemde dubbele aandacht: naar buiten, naar de mens voor je, en naar binnen, naar wat er in jezelf beweegt, tegelijk. En die aanwezigheid voorspelt de alliantie en de uitkomst van de sessie (Geller & Greenberg, 2012; Geller, Greenberg & Watson, 2010). Een zacht extraatje, dat aanwezig zijn? Verre van. In veel onderzoek ligt het dicht bij het werkzame bestanddeel zelf. En aanwezigheid is precies wat de geheugenlast opeet. Elke stille zoekopdracht is een kleine opname van de enige rekening waarop het werk draait.

En waar komt Freudche dan in beeld? Met iets kleins en concreets, dat Connections heet. Het is een visuele kaart van de mensen in het leven van een cliënt, getekend rond de cliënt in het midden. Iedere persoon over wie de cliënt heeft verteld, verschijnt als een gelabelde knoop, "mijn moeder", "mijn zus", "mijn broer", en de lijnen ertussen heten naar wat ze zijn: ouder en kind, broers en zussen, een getrouwd stel. Het verzamelt de mensen die de cliënt al over de sessies heen noemde, en legt de kaart voor je klaar. Zo staat bij het gaan zitten de hele cast, wie iedereen is én hoe ze samenhangen, gewoon op het scherm in plaats van aan het begin van het uur opnieuw te worden opgebouwd. Je kunt hem versmallen tot één persoon tegelijk, als je er maar één nodig hebt. Het is de moderne, automatische versie van de familiekaart die therapeuten altijd al met de hand tekenden, en niets meer dan dat. Het draagt de cast, zodat jij dat niet hoeft.

Die halve seconde waarin je je afvroeg of Mark de broer was of de manager, was nooit het werk. Het werk was de zin die je miste terwijl je het je afvroeg. Haal de cast uit je hoofd en op papier, zoals het vak altijd al wist dat het hoorde, en wat terugkomt is het enige dat ooit het beschermen waard was. Jij, helemaal in de kamer, in verbinding met die ene mens die voor je zit.

Onderzocht door Freudche.